Pediatric Urgent Care, PA dba Urgent Care for Kids; Virtual Care for Families; Goodside Health
Terms and Conditions, Privacy Policy, and Communication Preference
Effective Date: April 2021
We, Pediatric Urgent Care, PA dba Urgent Care for Kids; Virtual Care for Families; Goodside Health, respect patient confidentiality and only release personal health information about you in accordance with the state and federal law (“Applicable Law”). We are required by Applicable Law to maintain the privacy and security of your protected health information (“PHI”), and we are required to follow the duties and privacy practices described in this notice and provide you with a copy. This notice describes our policies related to the use of the records of your testing and how you may get access to this information. Please review this policy carefully.
Privacy Contact
If you have any questions about this policy or your rights contact our privacy officer.
USE AND DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION
In order to effectively provide COVID-19 testing, there are times when we will need to share your personal health information with others for:
Treatment by Your Healthcare Provider
If applicable, with your permission, we may disclose personal health information about you to a healthcare provider of your choice in order for the provider to coordinate or manage your care or any related services.
Payment
If applicable, with your permission, information will be used to obtain payment for the testing services provided. This may include contacting your health insurance company for prior approval of planned testing or for billing purposes. You understand that under certain circumstances you will be responsible for fees incurred for testing services. If applicable, Urgent Care for Kids, LLC will submit claims to your insurance for Primary and Secondary insurance coverage and will prepare a statement of any out of pocket amounts you owe (eg: copayments, deductibles, non-covered services, etc.). If confirmatory testing is ordered, payment or arrangements for payments of such out of pocket amounts should be made within thirty (30) days of your receipt of a statement from Urgent Care for Kids, LLC. All delinquent payments will be handled in accordance with applicable laws and regulations.
Third-Party Testing Fees
If applicable, the patient agrees to pay any fees assessed by third-party lab companies who may be contracted to process these tests.
Operations
We may use information about you to coordinate our business activities. This may include reviewing your tests results and training our staff.
Information Disclosed Without Your Consent
Under Applicable Law, information about you may be disclosed without your consent in the following circumstances:
Emergencies
Sufficient information may be shared to address the immediate emergency you are facing.
As Required by Law
This would include situations where we have a subpoena, court order, or are mandated to provide public health information, such as communicable diseases or suspected abuse and neglect such as child abuse, elder abuse, or institutional abuse.
Coroners, Funeral Directors
We may disclose personal health information to a coroner or personal health examiner and funeral directors for the purposes of carrying out their duties.
Governmental Requirements
We may disclose information to a health oversight agency for activities authorized by Applicable Law, such as audits, investigations inspections and licensure. There also might be a need to share information with the Food and Drug Administration related to adverse events or product defects.
We are also required to share information if requested with the Department of Health and Human Services to determine our compliance with federal laws related to health care.
Criminal Activity or Danger to Others
If a crime is committed on our premises or against our personnel, we may share information with law enforcement to apprehend the criminal. We also have the right to involve law enforcement and to warn any potential victims when we believe an immediate danger may exist to someone, or if we believe you present a danger to yourself.
PATIENT RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
You have the following rights under Applicable Law:
Copy of Record
You are entitled to inspect the personal health record we have generated about you. We may charge you a reasonable fee for copying and mailing your record.
Release of Records
You may consent, in writing, to a release of your records to others, for any purpose you choose. This could include your attorney, employer, or others who you wish to have knowledge of your care. You may revoke this consent at any time, but only to the extent no action has been taken in reliance on your prior authorization.
Restriction on Record
You may ask us not to use or disclose part of the personal health information. This request must be in writing. We are not required to agree to your request if we believe it is in your best interest to permit use and disclosure of the information.
Contacting You
You may request that we send information to another address or by alternative means. We will honor such request as long as it is reasonable and we are assured it is correct. We have a right to verify that the payment information you are providing is correct.
Amending Record
If you believe that something in your record is incorrect or incomplete, you may request we amend it. Your request should be made in writing. In certain cases, we may deny your request. If we deny your request for an amendment you have a right to file a statement you disagree with us. We will then file our response and your statement and our response will be added to your record.
Accounting for Disclosures
You may request a listing of any disclosures we have made related to your personal health information, except for information we used for treatment, payment, or health care operations purposes or that we shared with you or your family, or information that you gave us specific consent to release. It also excludes information we were required to release. We will notify you of the cost involved in preparing this list.
Notice of a Breach
We will notify you promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information.
OUR RESPONSIBILITIES
We will not use or disclose your PHI for marketing purposes or to sell your PHI, unless you have agreed to this use or disclosure or in limited circumstances where Applicable Law allows such uses or disclosures without your authorization. We will not use or share your information other than as described here or in an informed consent unless you tell us we can in writing. You may revoke your authorization at any time, but only to the extent no action has been taken in reliance on your prior authorization.
Questions and Complaints
If you have any questions or wish a copy of this policy or have any complaints you may contact us in writing for further Information, at 1701 River Sun, Suite 302, Fort Worth, TX 76107. You also may complain to the Secretary of Health and Human Services if you believe Urgent Care for Kids, LLC has violated your privacy rights. We will not retaliate against you for filing a complaint.
Changes in Policy
This practice reserves the right to change its Privacy Policy based on the needs of the practice and changes in Applicable Law.
Términos y Condiciones
Pediatric Urgent Care, PA dba Urgent Care for Kids; Virtual Care for Families; Goodside Health
Términos y condiciones, política de privacidad y preferencia de comunicación
Fecha de vigencia: abril de 2021
Nosotros, Pediatric Urgent Care, PA dba Urgent Care for Kids; Virtual Care for Families; Goodside Health, respetamos la confidencialidad del paciente y solo divulgaremos la información médica personal del cliente de acuerdo con la ley estatal y federal (“Ley aplicable”). La Ley Aplicable nos exige que mantengamos la privacidad y seguridad de su información médica protegida (“PHI”, por sus siglas en inglés), y se nos exige que sigamos los deberes y las prácticas de privacidad descritas en este aviso y que le proporcionemos una copia Este aviso describe nuestras políticas relacionadas con el uso de los registros de sus pruebas y cómo puede usted acceder a esta información. Por favor, revise esta política cuidadosamente.
Contacto de privacidad:
Si tiene alguna pregunta sobre esta política o sus derechos, póngase en contacto con nuestro representante de privacidad.
USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
Con el fin de proporcionar pruebas de COVID-19 de manera efectiva, hay ocasiones en las que necesitaremos compartir su información médica personal con otros para:
Tratamiento por parte de su proveedor de servicios sanitarios
Si corresponde, con su autorización, podemos divulgar su información médica personal a un proveedor de atención médica de su elección para que éste coordine o gestione su atención o cualquier servicio relacionado.
Pagos
Si corresponde, con su autorización, la información se utilizará para obtener el pago de los servicios por pruebas proporcionadas. Esto puede incluir comunicarse con su compañía de seguro médico para obtener la aprobación previa de las pruebas planificadas o para fines de facturación. Usted comprende que, en determinadas circunstancias, será el responsable de los honorarios incurridos por los servicios de prueba. Si corresponde, Urgent Care for Kids, LLC presentará reclamaciones a su seguro para la cobertura del seguro primario y secundario y preparará un estado de cuenta de los montos que debe pagar (por ejemplo: copagos, deducibles, servicios no cubiertos, etc.). Si se ordenan pruebas de confirmación, el pago o los arreglos para efectuar dichos montos a cancelar deberán hacerse dentro de los treinta (30) días posteriores a la recepción de un estado de cuenta de Urgent Care for Kids, LLC. Todos los pagos atrasados se manejarán de acuerdo con las leyes y regulaciones aplicables.
Tarifas de pruebas de terceros
Si corresponde, el paciente se compromete a pagar las tasas impuestas por las empresas de laboratorio de terceros que puedan ser contratadas para procesar estas pruebas.
Operaciones
Podemos utilizar información sobre usted para coordinar nuestras actividades comerciales. Esto puede incluir la revisión de los resultados de sus pruebas y la formación de nuestro personal.
Información divulgada sin su consentimiento
Según la ley aplicable, su información puede ser divulgada sin su consentimiento en las siguientes circunstancias:
Emergencias
Es posible que se comparta suficiente información para abordar la emergencia inmediata a la que se enfrenta.
Según lo requiera la ley
Esto incluiría situaciones en las que tenemos una citación, orden judicial o tenemos la ordenanza de proporcionar información de salud pública, como enfermedades transmisibles o sospecha de abuso infantil, abuso en ancianos o abuso institucional y los casos de negligencia.
Médicos forenses, directores de funerarias
Podemos divulgar información médica personal a un médico forense o inspector de salud personal y a directores de funerarias con el fin de llevar a cabo sus funciones.
Requisitos gubernamentales
Podemos divulgar información a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley aplicable, como auditorías, inspecciones por investigaciones y licencias. También puede ser necesario compartir información con la Administración de Drogas y Alimentos relacionada con eventos adversos o defectos del producto.
También estamos obligados a compartir información con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de ser solicitada para determinar nuestro cumplimiento con las leyes federales relacionadas con la atención médica.
Actividad criminal o peligro para otros
Si se comete un delito en nuestras instalaciones o contra nuestro personal, podemos compartir su información con las fuerzas competentes para detener al delincuente. También tenemos el derecho de involucrar a las fuerzas competentes y de advertir a víctimas potenciales cuando creamos que puede existir un peligro inminente para alguien, o si consideramos que usted representa un peligro para sí mismo.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Tiene los siguientes derechos según la ley aplicable:
Copia del registro
Tiene derecho a inspeccionar el historial médico personal que hemos generado de usted. Podemos cobrarle una tarifa razonable por copiar y enviar su registro por correo.
Publicación de registros
Puede dar su consentimiento, por escrito, a la divulgación de sus registros a otros, para cualquier propósito que elija. Esto podría incluir a su abogado, empleador u otras personas que desee que tengan conocimiento de su atención. Puede revocar este consentimiento en cualquier momento, pero solo en la medida en que no se haya tomado ninguna disposición basándose en su autorización previa.
Restricción en el registro
Puede pedirnos que no usemos o divulguemos parte de la información médica personal. Esta solicitud debe hacerse por escrito. No estamos obligados a aceptar su solicitud si consideramos que lo mejor para usted es permitir el uso y la divulgación de la información.
Contacto
Puede solicitar que enviemos información a otra dirección o por medios alternativos. Respetaremos dicha solicitud siempre que sea razonable y estamos seguros de que es correcta. Tenemos derecho a verificar la veracidad de la información de pago que nos proporciona.
Modificación del registro
Si considera que algo en su registro es incorrecto o está incompleto, puede solicitar que lo modifiquemos. Su solicitud debe hacerse por escrito. En ciertos casos, podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud de enmienda, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros. Entonces presentaremos nuestra respuesta y su petición, y nuestra contestación se añadirá a su expediente.
Contabilización de divulgaciones
Puede solicitar una lista de cualquier divulgación que hayamos realizado en relación con su información personal de salud, excepto la información que hayamos utilizado con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica o que hayamos compartido con usted o su familia, o la información que usted nos haya dado su consentimiento específico para divulgar. También se excluye la información que estábamos obligados a divulgar. Le notificaremos el costo que supone la elaboración de esta lista.
Notificación de una infracción
Le notificaremos de inmediato si se llegara a producir una infracción que pudiera comprometer la privacidad o la seguridad de su información.
NUESTRAS RESPONSABILIDADES
No usaremos ni divulgaremos su PHI con fines de marketing o para vender su PHI, a menos que haya aceptado este uso o divulgación o en circunstancias limitadas donde la Ley Aplicable permita dichos usos o divulgaciones sin su autorización. No usaremos ni compartiremos su información de otra manera que no sea como se describe aquí o en un consentimiento informado, a menos que usted lo manifieste por escrito que podemos hacerlo. Puede revocar su autorización en cualquier momento, pero solo en la medida en que no se haya realizado ninguna acción en función de su autorización previa.
Preguntas y reclamaciones
Si tiene alguna pregunta o desea una copia de esta política o tiene alguna reclamación, puede comunicarse con nosotros por escrito para obtener más información, en 1701 River Sun, Suite 302, Fort Worth, TX 76107. También puede presentar una queja ante el Secretario de Salud y Servicios humanos si cree que Urgent Care for Kids, LLC ha violado sus derechos de privacidad. No tomaremos represalias contra usted por presentar una reclamación.
Cambios en la política
Esta entidad se reserva el derecho de modificar su Política de Privacidad en función de las necesidades de la práctica y de los cambios en la legislación aplicable